化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下动手术「七步法」

近些年，临床内科医生对膀胱裂接通处粘液（HH）及肠胃膀胱反流性疾病症（GERD）的何谓识越发前提，越发的患儿给与反之亦然的移植右手奥义病人。然而，由于移植右手奥义病人高水平参差不齐，广泛的筹划肠胃镜下移植右手奥义同时带给了许多并发症。

近期，东莞市外科内科医生协会粘液与腰椎外科外科内科医生分会膀胱裂接通处粘液和肠胃膀胱反流性疾病症专业学组发布了《膀胱裂接通处粘液及肠胃膀胱反流性疾病症肠胃镜下规范解构七步依此移植右手奥义操纵简介（2021版）》，该简介经过了大量临床实践，分析数百个移植右手奥义视频，将操纵技能解构繁为简，使整个移植右手奥义在肠胃镜 直视下能做到精确同步筹划，最后总结出来肠胃镜下规范解构移植右手奥义操纵「七步依此」。本文，我们一起来进去肠胃镜下移植右手奥义「七步依此」具体操纵技能可不将。

一、「七步依此」操纵规范

「七步依此」至少对 HH 和 GERD 奥义操纵的奥义式、方依此筹划分析研究、种系统总结并提出一定的操纵规范。同时，在移植右手奥义处理过程之前，可不着重于数间隔时数间依次和奥义后膀胱肠胃结通部（EGJ）的空数间本体。

二、「七步依此」操纵步骤和可不将

「七步依此」所忽视的不至少是移植右手奥义处理过程和数间隔时数间、空数间依次，更为不可或缺的还是对操纵节奏分解，如何通过明白移植右手奥义原理，大幅提高其所的奥义后效果。

第一步：与布接通处（建筑设计最佳肠胃镜视野及通理大约莫右手操纵角度看）

病症人选用 Trendelenburg 位，头高脚低，斜度 20 度大约莫，应有病症人安全，髋关节微屈并适用足踏板同时还要扶以大约束带，以不必要病症人在移植右手奥义处理过程之前出现下滑的可能。

病症人

布接通处遵循肠胃镜操纵的也就是说规范，即镜与显示屏红褐色轴枢一致的规范，；大刀内科医生一般站立于患儿臀部之数间筹划操纵，而持镜者立于患儿左边，他的学生座落在患儿右方侧，对讲机置于患儿头侧或头侧两 端。倒台移植右手奥义护士座落在患儿足端。

移植右手奥义人员站位布局

由于移植右手奥义操纵部位集之前于肠胃膀胱结通部 （EGJ），肠胃镜腰椎器布接通处相比之下更为加靠上，相当多是肠胃镜真如察接通处的后方在脐上 3~4 cm，以增加镜杆与移植右手奥义视野的角度看，从而获得好处的移植右手奥义视野画面。

由于法医学和关系，移植右手奥义处理过程之前肠肠胃脏的右方外叶所需较长数间隔时数间托举以显露移植右手奥义野和 EGJ，因此，右方侧所需一专门的腰椎接通处。此接通处的后方右上腹（一侧剑实），其投影后方在肠肠胃下缘紧贴肠肠胃圆形韧带左边。

托举肠肠胃右方外叶的腰椎接通处

肠肠胃脏右方叶会阻挡移植右手奥义的筹划，所需筹划托举或悬吊。从专门的腰椎接通处内托举可以曝露不同部位，从而满足复合、缝通等操纵的所需。依据肠胃两右手最佳交角镜操纵规范，即两右手所持器械最佳相交角度看为45°~60°。

圆形孔腰椎部位的同样

常规选用五接通处依此：魄；大操纵接通处（右右手）在病症 人右方侧腓骨之前该线平肋缘高水平下2 cm（适用12 mm腰椎器），魄的右方右手；大操纵接通处在病症人左边腓骨之前该线平肋缘高水平下 2 cm（5 mm），他的学生操纵接通处座落在剑突下2 cm偏左边曝露肠肠胃右方叶（5 mm），另一他的学生操纵接通处座落在右方侧叉前该线平真如察接通处，牵拉曝露（5 mm）。

第二步：察看和确何谓若无 缺失及并不一定（若无粘液，的测试及解决嵌顿问题）

尽收眼底肠胃现况，了解肠胃内若无其他一般来说原因。接下来托举起肠肠胃右方外叶，真如察膀胱裂接通处后方、 体积、若无缺失。若存在缺失以恰当粘液段落物、粘液的的测试，可行性评估膀胱顶端间距与间距。同时辨 何谓若无迷走神经高位肠肠胃胆枝，必要时保护措施。

对于Ⅰ改型滑粘液（也援引轴向粘液），由于和肠胃的关系，可能不易真如察，可以通过转变腹压真如察EGJ后方变解构和区域内组织弹性变解构加以发现。

肠胃镜察看，了解裂接通处及粘液段落原因

第三步：腹段膀胱其会（直视下找出法医学数过道）

在肠肠胃尾状叶（也援引舌状叶）前面的小网膜完全是粉红色的（无论病症人胖瘦），移植右手奥义就在此开始，薄片粉红色玻璃窗，薄片的侧向与肠胃小弯直角，转至小网膜苞，凹槽侧向沿肠胃小弯向上大约 8 cm（注意到肠胃右方毛细血管，汝拉伤，凹槽可不在肠胃干及肠胃右方毛细血管右方侧），然后调整视轴即旋转光纤，将 30 度镜的向下摆在小网膜苞内。转至小网膜苞内薄片网膜的顶，即所谓的 Right Posterior Approach，也援引为转至恰当的右后入路。

肠肠胃尾状叶小网膜的粉红色玻璃窗

因为在法医学上肠胃属肠胃内位生殖器官，腹段膀胱只是肠胃的数间位生殖器官，从右后入路薄片小网膜苞的顶后，就可转至膀胱后数过道。此数过道为疏松组织，可通过腔镜布料轻轻抓起，就像直肠癌移植右手奥义找到直肠全系膜缝合一所发，并不需要转至一个“Holly plane”，即所谓的“异教徒对援引”，做此移植右手奥义的“异教徒对援引即在此”。然后右与右方会师直通，用一红色胶管（小儿尿管）穿行，在 7 cm 大约莫对折，红色胶管上滚一个用者Hemolock，完成肠胃膀胱的可行性其会。

在此改入，可以通过穿行的红胶管作为抓 右手，继续向右方、右、上、下其会。分别从右方侧后方复合至右方侧小管乳头脚（CD），显露右方侧小管乳头脚全部及膀胱裂接通处的右方上缘。都只，牵开膀胱复合左边小管乳头脚（CD）向上与右方上缘相汇，将膀胱顶端其会拉下大约6 cm，究竟缝合或复合整个粘液苞，不做只求。所致的复合粘液苞与腹腔伤害成正比。

肠胃膀胱系膜后方的异教徒对援引

在此处理过程之前，注意到保护措施迷走神经前后的都从。一般来说，迷走前枝辨别存在多数不一，而后枝尤为粗大，后方也尤为固定，且与膀胱乳头外层有 0.5 cm 大约莫的距离不易伤害，。应有恰当的层面，伤害可压制在最小解构。

第四步：腹段膀胱的“向心解构”（腹段膀胱的肠胃解构）

腹段膀胱前提其会后，也就是说上腹段膀胱一般 可拉下间距为 6 cm 大约莫。辨别大约莫小管乳头脚（CD）， 测定体积真如察 CD 若无筋膜腱解构成分，作为缝通入 针区域内。

缝通依据双侧 CD 体积间距，缝通选用数断断续续或 8 字缝通，缝通工艺宜选用不吸收的尼龙该线（如爱 惜邦？）或丝该线，新的膀胱裂接通处体积大约2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构处理处理过程腹段膀胱这是 指与脓肿粘液处理处理过程精索正相反，精索生殖毛细内皮 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将锯齿状的 CD 缝通 关停，膀胱裂接通处移入之前心。

膀胱向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构将要膀胱向小管侧向拆移，可使腹段膀胱无论如何置于肠胃之前，视为肠胃 内位生殖器官。使得膀胱顶端 LES 无论如何曝露在肠胃压 力下，在肠胃内不但稳定于 LES 后方维持，还稳定 于LES新功能。

所需注意到的是，膀胱裂接通处的修复不像凹槽粘液无论如何闭通，而 CD 右方侧要就让膀胱反之亦然的空数间助于吞咽的食物通过。另外，由于小管乳头一直所需处于运动之前的精神状态，所需忽视适用不可作缝该线筹划缺失的缝通，栅止可作该线被吸收后而导致HH 的复发。

对于小的膀胱裂接通处粘液缝通，可适用不可作该线数断断续续缝通，在尽量缝通到小管乳头脚的腱膜部位或密集的乳头束数间入针。CD 是由软骨连在一起的，能否靠拢关停，在技奥义上若弹性大所需其会终究，缝针数间距适当逐步收紧，完全很少若无依此靠拢关停的原因。

第五步：究竟适用补片增入（取决于 CD 数间的体积与弹性）

这里忽视的是此移植右手奥义不讲粘液的“无弹性”修 补，因为 HH 与 GERD 移植右手奥义与脓肿粘液不是一所发的 理念，HH 与 GERD 移植右手奥义重点是本体重建与新功能的维持。CD 及裂接通处处是 缝通重建后的增入 （Reinforcement），迄今这种增入是选用修整工艺来实现的。

迄今，对于究竟适用工艺（补片），尚有争议。何谓为，小的缺失（相等 3 cm）或小管乳头脚粒状无相比萎缩，可以不适用 补片；之前等体积（3 ~ 5 cm）以上的缺失可以适用补 片工艺，而对于较大的缺失，即使勉强缝通上，也还要适用补片工艺增入。注意到：补片增入不用 “keyhole”方依此，即补片之前留有接通处，膀胱从之前穿行。

常用的膀胱裂接通处缺失修整补片

首先要恰当工艺（补片）也是把双刃的剑，双刃剑就是指工艺的不恰当适用也会给病症人带给后果。迄今临床上对于 CD 的增入，较适 通的补片；大要分为两种并不一定：可作的生物补片 （SIS 或透细胞内背板胶体）、具有铝制的通成栅粘连补片。严格禁令适用不具备栅粘连的通成补片。

第六步：构建抗反流本体（选准恰当后方， 接通适之前）

构建抗反流本体；大要就是在肠胃底筹划接通，怎所发接通才有功效，首先所需讲清楚负面影响功效的参数：

①EGJ 膀胱的直径，直径大所需接通再加多些， 反之少些；

②膀胱转至肠胃角度看，可以通过接通部位和折 多少筹划调整角度看；

③接通 360°或 270°还是 180°要根据具体病症人 的膀胱测酸、测压，在奥义前就有有意。

怎所发操纵大幅提高效果？

通过“背肩西装依此”，即是膀胱转至肠胃的 EGJ，用力下拉红色的导管，即是“西装”，这时可在西装与后背部凹下，即接通的部位用针在大约莫将膀胱包绕缝 通，接通在2 cm。前后不一致，后方可以多达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病症人的具体原因（膀胱的直径、 奥义前的测酸测压、肠胃弹性性等）暂时。

接通包绕后，如果用内镜从肠胃内真如察，接通抗反流效果如“Ω”所发的上部。

①比较简单的 360 度（Nissen）肠胃底接通奥义后可产 生状突起的圆形形腹腔，腹腔的；大体可不具有与 内窥镜AU对齐为“接通轴向等圆形”外真如，并且瓣 膜可紧包镜身上。由于“背肩”的收紧西装节奏使 得后沟较深，前沟浅色。白该线表示肠胃接通的适当 侧向，正好座落在小管乳头下方，并指向垂直于内窥镜并 直角于隔膜的侧向。

Nissen 接通花为真如缝通后，内镜下红褐色倒“Ω”字段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 肠胃底接通）奥义，也 可产生腹腔。红褐色“Ω”形，其唇缘再加厚，并且腹腔也 可良好地贴通在镜身上。

Toupet 接通花为真如

③至少是 180 度的从前接通（如 Dor 肠胃底接通 奥义），也可产生腹腔。其腹腔也是“Ω”改型，只是下 面角分得比起开，锯齿状对镜身的包绕性比前者更为 差，沟可不浅而已。

Dor 接通花为真如

第七步：显影创面及关停腰椎接通处（减轻移植右手奥义的负面影响）

注意到是显影创面，显影终究性与病症人奥义后维持有关。这一步的目的是在外科移植右手奥义之后，消除、 真如察不稳定的因素。 将病症人放平、真如察膀胱若无旋转，利用生物体盐水显影水解构栅粘连补片；显影所需大量生物体盐 水（1000 mL），真如察创面若无渗血，显影可以移除右手 奥义创面渗液，送走炎症变异，不利于奥义后的较快康复。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 膀胱裂接通处粘液的腔镜修整规范解构操纵七步依此[J]. 之前国普通外科月刊, 2019, 28(10):6.