双侧输卵管-卵巢切除术：从解剖到操作，这些外科手术技巧快收藏

内膜夫除心法有无育龄期女性最时相似的妇科除此以外科右手心法，胎盘上皮细胞夫除在内膜夫除心法中会时常时常伴随再进一步次出现。内膜内膜异位症、上皮细胞囊肿或眼部病毒的病患心法中会更倾向于颁布单侧胎盘-上皮细胞夫除心法（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），另除此以外一个重要的除此以外科右手心法指征即对高危病患防治年前列腺癌和上皮细胞癌颁布胎盘-上皮细胞夫除心法，但无论是防治性还是抑制夫除都不宜必要各种主因除此以外科右手心法可否。

除此以外科右手心法技心法要能

除此以外科右手心法：通时常改用截石位，如果内膜年前面有用或者内膜已夫除，可采行仰卧位。诱导年前有用的放有和充足垫料对关节、四肢的保护都对病患有益。

圆孔针（trocar）年前面：连线不宜大于内膜的轮廓和管和外阴的年前面，详细状况不宜具体分析。约 20%～28% 有耻骨协同上横夫故名和 40% 以上有微微正中会斜夫故名的病患有脐部表皮，在这种状况下，可考虑经左上象限（Palmer 点）、中会上腹（Lee～Huang 点）、或者剑突下途径进腹。但上皮细胞囊肿或外阴、严重的内异症、疑有严重的眼部病毒的病患，公共安全起见还是要能避免在上述年前面进腹。圆孔针进腹时可选取成气腹后进腹、实际上进腹、开放结构设计进腹（Hasson 结构设计）等方结构设计，尽管 Hasson 结构设计可下降甲状腺损害，但目年前还没有一种方结构设计能成功能避免所有可能致使的并发症。进腹止点不宜有用，能避免损害骶腹股沟神经系统和骶腹下神经系统（妇科除此以外科右手心法中会，这些神经系统的损害部将为 5%）。在直视开阔下，插进后部圆孔可以尽可能能避免损害上除此以外周内甲状腺。如上图 1。

上图 1 圆孔针位于左边时的开阔。浅蓝色圆形圈内立即圆形膝盖，黑色横线立即左边胎盘，黑色星号立即骶除此以外甲状腺壁

病变学家要能：眼部血供丰富，L3～L5 高度有近骶总甲状腺壁，在颈部成之出分为骶内、骶除此以外两个见下文，骶除此以外甲状腺壁沿盆壁走直抵腹股沟下方伸展为股甲状腺壁。骶内甲状腺壁，亦专指「微微甲状腺壁」，后端分为年前后支，伸展至眼部内部，负责眼部的全部血供。内膜甲状腺壁为骶内甲状腺壁的年前天和见下文，沿颈部坑底向下向年前潜行，穿行四边膝盖基底部，于内膜峡部年前端约 2 cm 出口处横跨腹水至内膜侧缘，如上图 2。

上图 2【1】眼部甲状腺壁甲状腺示意上图

一般来说，大甲状腺的损害极少，发生部将在 0.01%～0.64% 近不等。上皮细胞甲状腺壁自腹心肌梗死分设，沿缠大肌年前下直抵眼部，通向腹水与骶总甲状腺壁下段，随颈部膨大膝盖向内横行，再进一步经上皮细胞系膜进到上皮细胞内，如上图 3。

上图 3 胎盘上皮细胞夫除心法中会重要的病变学家标志

进到上皮细胞正门分设若天和见下文供不宜胎盘，其末梢在宫角旁侧，与内膜甲状腺壁上行的上皮细胞支吻合。近眼部构造有所不同，由于乙状胃的存在，左边颈部膨大膝盖相对难出口处置，所以为了必要暴露这侧的的膝盖和内膜，往往需要将乙状胃推至左边，如上图 4。

上图 4 左边眼部局部病变学家。可见乙状胃和左边内膜

腹水同属横膈膜后位循环系统，除此以外观与甲状腺相似，且西面内生殖循环系统，分为胃部、眼部部和膀胱壁内部。胃部从肾盂部伸展至颈部成之，此部左侧有上皮细胞甲状腺壁对角并行，侧面有生殖股神经系统伸展至缠大肌上方，在颈部入故名投影，左边腹水与在骶除此以外甲状腺壁对角，左边与骶甲状腺壁对角（Luschka 本质）。左边肠系膜下甲状腺壁沿内膜中会间走行。

在妇科除此以外科右手心法中会，泌尿道总损害部将在 1%～2% 近，胃镜下发生部将极低除此以外科除此以外科右手心法和经内膜夫除。仅腹水损害的发生部将为 0.05%～0.5%。泌尿生殖道损害的几率主因有眼部除此以外科右手心法日本史、水肿、内异症、较小盆块及等。腹水最时常损害的各部位是接近颈部膨大膝盖出口处，时常发生在膝盖盆壁受控时。防治损害的主要紧急措施是对除此以外围病变学家构造的细致辨认和记忆，及使除此以外科右手心法开阔的关键主因各部位暴露充足。心法年前内嵌腹水螺栓可以使腹水易辨认，但并只能减少内膜夫除时腹水损害的发生部将。

除此以外科右手心法要能：内膜夫除心法时夫除胎盘和上皮细胞的心法结构设计新颖，不一而同，心法结构设计选择不宜根据病患病变学家、眼部表皮状况、心法者专业技能高度而定。

在 Baggish & Kerram 眼部病变学家及妇科除此以外科右手心法上概要中会，除此以外科右手心法开始首先治疗者和夫断圆形膝盖，分心治疗者 Sampson 甲状腺壁（有内膜和上皮细胞甲状腺壁见下文都由的一支甲状腺壁，平行潜于圆形膝盖下），仔细受控圆形膝盖，向颈部伸展横膈膜夫故名，夫茂密膝盖左侧至暴露上皮细胞及颈部膨大膝盖，必要去除横膈膜后间隙的质结缔组织以暴露骶除此以外甲状腺壁，辨认甲状腺侧和缠大肌腹，最差能发现骶甲状腺壁在颈部成之的分叉出口处。于四边膝盖中会叶出口处辨认腹水，表明其在甲状腺分叉出口处左侧对角经过。用无损害绞上提上皮细胞和胎盘，同时在颈部膨大膝盖和内膜中会间用棍子外边（冷受控），以增大二者相距。使用超声刀、双极电凝受控颈部膨大膝盖至宫角。如果保留内膜就无需受控圆形膝盖，圆形膝盖还可作为重度眼部表皮的立即标志。心法中会仔细鉴别重要的病变学家标志，可以减少心法中会并发症和故意的外伤。

另一种新方法是提起管和，仔细受控除此以外围甲状腺、盆壁和内膜，横膈膜外边确保公共安全颈部膨大膝盖已受控，在上皮细胞下绞夹颈部膨大膝盖，在非横膈膜外边出口处治疗者控制点。如上图 5、6。这项技心法可以大大缩短除此以外科右手心法时长，但也增大了破坏除此以外围构造的几率，而且也难以因上皮细胞组织清除不天和净发生上皮细胞覆没综合征。如果颈部膨大膝盖因为眼部表皮或者较小盆块遮挡只能探及，可以合适夫开内膜上皮细胞膝盖，从内膜上受控出管和，为夫除颈部膨大膝盖预留供给空间。

上图 5 夫断左边颈部膨大膝盖。LU：左边内膜。

上图 6 颈部膨大膝盖夫断后开阔。星号出口处为颈部膨大膝盖断端。

在受控左边的时候，用无创绞将胃推至左边，使壁横膈膜有一定的张力，沿胃除此以外围内脏冷受控。在横膈膜后腔找到无甲状腺组织钝性受控，新方法如年前所述，至缠大肌可见。不宜在看到左边缠大肌后才横切左边颈部膨大膝盖，剩下操作不宜在左边出口处置完成后同步进行。

有年前列腺癌躁郁症或 BRCA1/BRCA2 突变的病患，不宜仔细在近上皮细胞 2 cm 出口处治疗者上皮细胞动静脉，这样可以保障上皮细胞组织被零碎夫除。为保障病变的零碎性，上皮细胞和胎盘不宜该被零碎夫除后送检，只能只在每侧上皮细胞上少量取样送检。

如果心法中会并不夫除内膜，不宜延后准备好内镜下取物箱，大小在 10 mm～15 mm 均需。取物箱进到胃时，原则上开故名或扩充圆孔针夫故名均需。从脐部出箱可减少神经系统损害和水肿。15 mm 的取物箱可尝试在无圆孔的努力下从一个 10 mm 的夫故名实际上进到胃，这样做到可不用再进一步扩充夫故名。如果肿物为囊性的，不宜尽量一次性全部或部分倒入箱中会。晶体外阴不宜先用右手在除此以外周出故名出口处提住取物箱故名部，另一只右手不宜将肿物合适挤碎，加大半径后出箱，全程要保障取物箱的零碎性。

下用为除此以外科右手心法简上图（用为上图 1～6）【2】。

用为上图 1 冷受控颈部膨大膝盖

用为上图 2 夫茂密膝盖

用为上图 3 冷受控胎盘和上皮细胞作为样本

用为上图 4 夫除的上皮细胞囊肿（或胎盘上皮细胞化石）用取物箱一次性零碎放入

用为上图 5 取物箱出除此以外周

用为上图 6 取物箱出除此以外周时剪碎化石（注意保持稳定取物箱无破损）

用为上图 6 取物箱上确实指出除此以外周

总结

除此以外科右手心法时细致有用的镜下开阔以及确实的病变学家标志鉴别是腔镜除此以外科右手心法成功的关键主因，掌握每一步除此以外科右手心法操作推行的必要性，不仅可以下降除此以外科右手心法几率，节省时长除此以外科右手心法时长，也为病患造就更大的额度。

[1] 丰有吉，沈铿. 妇产科学. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社，2010.

[2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012.

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编辑： 高瑞秋